ŻYCZENIA

 

Zarządzenie - czas pracy

 

Nabór na stanowisko Asystenta Rodziny

 

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Wapnie ogłasza nabór na stanowisko

Asystenta Rodziny
(umowa zlecenie – 80h/m-c od dnia 1 stycznia  2021r. do dnia 31 grudnia 2021 z możliwością przedłużenia umowy)

1.Do obowiązków asystenta rodziny należeć będzie w szczególności:

1. opracowanie i realizacja planu pracy z rodziną we współpracy z członkami rodziny i w konsultacji z pracownikiem socjalnym;

2. opracowanie, we współpracy z członkami rodziny i koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej, planu pracy z rodziną, który jest skoordynowany z planem pomocy dziecku umieszczonemu w pieczy zastępczej;

3. udzielanie pomocy rodzinom w poprawie ich sytuacji życiowej, w tym w zdobywaniu umiejętności prawidłowego prowadzenia gospodarstwa domowego;

4. udzielanie pomocy rodzinom w rozwiązywaniu problemów socjalnych;

5. udzielanie pomocy rodzinom w rozwiązywaniu problemów psychologicznych;

6. udzielanie pomocy rodzinom w rozwiązywaniu problemów wychowawczych z dziećmi;

7. wspieranie aktywności społecznej rodziny;

8. motywowanie członków rodziny do podnoszenia kwalifikacji zawodowych;

9. udzielanie pomocy w poszukiwaniu, podejmowaniu i utrzymaniu pracy zarobkowej;

10. motywowanie do udziału w zajęciach grupowych dla rodziców, mających na celu kształtowanie prawidłowych wzorców rodzicielskich i umiejętności psychospołecznych;

11. udzielanie wsparcia dzieciom, w szczególności poprzez udział w zajęciach psychoedukacyjnych;

12. podejmowanie działań interwencyjnych i zaradczych w sytuacji zagrożenia bezpieczeństwa dzieci i rodzin;

13. prowadzenie indywidualnych konsultacji wychowawczych dla rodziców i dzieci;

14. realizacja zadań określonych w ustawie z dnia 4 listopada 2016r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodziny „Za życiem”;

15. prowadzenie dokumentacji dotyczącej pracy z rodziną;

16. dokonywanie okresowej oceny sytuacji rodziny, nie rzadziej niż co pół roku, i przekazywanie tej oceny Kierownikowi Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wapnie;

17. monitorowanie funkcjonowania rodziny po zakończeniu pracy z rodzina;

18. sporządzanie na wniosek sądu, opinii o rodzinie i jej członkach;

19. współpraca z jednostkami administracji rządowej i samorządowej, właściwymi organizacjami pozarządowymi oraz innymi podmiotami i osobami specjalizującymi się w działaniach na rzecz dziecka i rodziny;

20. współpraca z zespołem interdyscyplinarnym lub grupą roboczą, o których mowa w art. 9a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U z 2020r. poz.218 ze zmianami), lub innymi podmiotami, których pomoc przy wykonywaniu zadań uzna za niezbędną;

Ponadto zadaniami asystenta rodziny będzie świadczenie usług mających na celu zdobycie przez rodzinę kompetencji w zakresie pełnienia ról społecznych zgodnie z ogólnie przyjętymi normami społecznymi poprzez wspieranie rodziny, konsultacje i działania o charakterze edukacyjnym, w następujących płaszczyznach:

1. trening kompetencji w zakresie prowadzenia gospodarstwa domowego, tj. pomoc w załatwianiu spraw związanych z utrzymaniem mieszkania w dobrym stanie, podział prac na rzecz domu oraz ich podział na członków rodziny(sprzątanie, zmywanie, gotowanie, prasowanie, remont itd.) pozyskiwanie usług na rzecz domu i rodziny(np. związanych z naprawą, załatwianiem spraw urzędowych);

2. trening budżetowy tj. nauka gospodarowania dostępnymi środkami finansowymi, planowanie i monitorowanie wydatków, wybieranie spraw priorytetowych , nauka oszczędnego gospodarowania mediami;

3. trening kompetencji w zakresie dbania o zdrowie , obejmujący edukacje i trening w zakresie profilaktyki zdrowotnej, higieny, prawidłowego żywienia i pielęgnacji dzieci, a w razie potrzeby leczenia i rehabilitacji;

4. trening kompetencji w zakresie prawidłowego wychowania i opieki nad dziećmi tj. budowanie prawidłowych więzi miedzy członkami rodziny, rozwijanie umiejętności wychowawczych, aktywne uczestnictwo w życiu szkolnym dziecka, utrzymania systematycznego kontaktu ze szkołą dziecka;

5. motywowanie do pogłębiania wiedzy o członkach rodziny w szczególności o dzieciach i aktywnego uczestnictwa w różnych sferach życia członków rodziny;

6. trening kompetencji w zakresie organizowania czasu wolnego;

7. pomoc rodzinie w rozszerzaniu kontaktów, stymulowanie klientów do samodzielnego poszukiwania w swoim otoczeniu nowych możliwości: osób, grup, instytucji lub ułatwianiu mu tego np. poprzez towarzyszenie i wsparcie;

8. współpraca z pracownikiem socjalnym w zakresie podjętej pracy z rodziną i pomocy w rozwiązywaniu jej problemów;

9. monitorowanie i wspieranie procesu zmian, wzmacnianie i pokazywanie rezultatów własnych osiągnięć, dalsze budowanie aktywnej postawy członków rodziny.

Praca asystenta nie może być łączona z wykonywaniem obowiązków pracownika socjalnego na terenie gminy Wapno oraz nie może prowadzić postępowań z zakresu świadczeń realizowanych przez gminę.

Z uwagi na charakter pracy asystenta rodziny i powierzone obowiązki, bardzo istotne są predyspozycje osobowościowe osób chcących pracować w tym charakterze. Asystent powinien być powiernikiem rodziny, który wysłuchuje, wspiera i doradza, a nie żąda i autorytatywnie wskazuje cele do osiągnięcia. Ponadto, asystent rodziny powinien zachowywać bezstronność w relacjach z rodziną, dyskrecję, a także wyzbyć się wszelkich uprzedzeń, które uniemożliwiałyby przejrzyste spojrzenie na sytuacje.

2. Oprócz powyższych zadań Wykonawca zobowiązany będzie do:

1. przedłożenia Zleceniodawcy Planu pracy z rodziną, obejmujący zakres realizowanych działań mających na celu przezwyciężenie trudnych sytuacji życiowych, a także terminy ich realizacji i przewidywane efekty;

2. przedłożenia Zleceniodawcy w terminie do 5 dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedzający:

1. miesięcznego zestawienia wizyt u rodzin objętych asystenturą z podaniem terminów i ilości godzin świadczenia usług ,

2. rachunku za wykonaną usługę,

3. karty pracy z rodziną( zawierającej datę każdego spotkania, uzyskanych w trakcie spotkania informacji, a także ewentualnych uwag i oświadczeń uczestnika);

3. przedłożenia Zleceniodawcy sprawozdania z zakończenia pracy w środowisku w zakresie diagnozy środowiskowej i realizacji planu pracy z rodziną.

Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do zmiany liczby osób objętych usługami asystenta rodziny oraz wymiaru liczby godzin wykonywania usług asystenta rodziny.

3.Wymagania konieczne:
1)  obywatelstwo polskie;
2) asystentem rodziny może być osoba, która spełnia wymogi określone w ustawie z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. 2020r. poz. 821 z póź .zm.) , tj.: - wykształcenie wyższe na kierunku pedagogika, psychologia, socjologia, nauki o rodzinie lub praca socjalna lub -wykształcenie wyższe na dowolnym kierunku uzupełnione szkoleniem z zakresu pracy z dziećmi lub rodziną i udokumentuje co najmniej roczny staż pracy z dziećmi lub rodziną lub studiami podyplomowymi obejmującymi zakres programowy szkolenia określony na podstawie art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. Z 2020, poz 821z późn. zm.) i udokumentuje co najmniej roczny staż pracy z dziećmi lub rodziną lub -wykształcenie średnie i szkolenie z zakresu pracy z dziećmi lub rodziną, a także udokumentuje co najmniej 3-letni staż pracy z dziećmi lub rodziną; 3) nie jest i nie była pozbawiona władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest jej zawieszona ani ograniczona; 4) wypełnia obowiązek alimentacyjny- w przypadku gdy taki obowiązek w stosunku do niej wynika z tytułu egzekucyjnego;
5)  nie była skazana prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe .

4.Wymagane dokumenty i oświadczenia:
1)  życiorys z przebiegiem nauki i pracy zawodowej, list motywacyjny - podpisane odręcznie;
2)  kopie dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie;
3)  kopie dokumentu potwierdzającego obywatelstwo polskie;
4)  podpisane pisemne oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych, korzystaniu z pełni praw publicznych i o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwa skarbowe;
5) podpisane oświadczenie, że kandydat nie jest i nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie została mu zawieszona ani ograniczona;
6)  podpisane oświadczenie, że kandydat wypełnia obowiązek alimentacyjny, w przypadku, gdy taki obowiązek został nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd; 7) podpisane oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pełnienia funkcji asystenta rodziny 8)  podpisana klauzula o treści: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie pracy dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018r.o ochronie danych osobowych( Dz. U. z 2019 r. poz.1781 ze zm.)”.

Osoby zainteresowane prosimy o dostarczenie kompletu dokumentów w terminie

do 23 grudnia 2020r. do godz. 15.00 na adres:

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 62-120 Wapno ul.Solna 5C

Oferowane stanowisko nie jest stanowiskiem urzędniczym, w związku z czym nie ma zastosowania procedura naboru i rozstrzygnięcia konkursowego.

Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej

w Wapnie

Anna Popiel

Oświadczenie

Wyrażam zgodę ma przetwarzanie moich danych osobowych w ofercie pracy dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019r. poz. 1781 ze zmianami).

……………………………………………………..

Data i podpis

Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na

stanowisku …………………………………..

(nazwa stanowiska)

Ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………..

zamieszkały(a) ……………………………………………………………………………….

legitymujący(a) się dowodem osobistym …………………………………………………...

wydanym przez ………………………………………………………………………………

świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233k.k.(podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, iż mój stan zdrowia pozwala mi na wykonywanie pracy na stanowisku

………………………………………………………………….

(nazwa stanowiska)

……………………………………………………..

Data i podpis

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………….

(nazwisko i imię)

legitymujący(a) się dowodem osobistym ……………………………………………………...

( seria i numer dowodu)

zamieszkały(a) …………………………………………………………………………………

(adres zamieszkania)

- nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwa skarbowe,

- korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

- nie jestem i nie byłem(am) pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie została mi zawieszona ani ograniczona,

-nie zostałem(am) zobowiązany(a) do wypełniania obowiązku alimentacyjnego*/ wypełniam obowiązek alimentacyjny*( w przypadku gdy taki obowiązek został nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd).

Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 kodeksu karnego- „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”- (Dz.U.z 2020r.,poz. 1444 ze zm.)

Wapno, dnia …………………………… ……………………………………

(czytelny podpis)

*niepotrzebne skreślić

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY - USŁUGI

           

                                                                                                                  Wapno, 09-12-2020 r.

GOPS-4125-DP/ 8 /2020

 

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY - USŁUGI

na świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób

 z zaburzeniami psychicznymi z terenu gminy Wapno

 

(Niniejsze postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych - t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm. - art. 4 pkt. 8)

 

 

       I.            Nazwa i adres zamawiającego:

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej

ul. Solna  5 C

62-120 Wapno

 

    II.            Opis przedmiotu zamówienia:

Przedmiotem niniejszego zamówienia jest wykonanie specjalistycznych usług opiekuńczych u osób z zaburzeniami psychicznymi (w tym dzieci z autyzmem) w ramach których prowadzone będzie w szczególności uczenie i rozwijanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia oraz  usprawnienie zaburzonych funkcji u 4 dzieci w miejscu ich zamieszkania na terenie Gminy Wapno - wg zaleceń lekarskich w specjalizacjach:

 

1.      Logopeda

2.      Terapeuta behawioralny

3.      Pedagog

           

            Planowany zakres usług ( 1 godz. = 60 min) :

I.                   3 dzieci -  łącznie 22 godz. miesięcznie zajęcia z logopedą;

II.                2 dzieci -  łącznie 24 godz. miesięcznie zajęcia z terapeutą behawioralnym;

III.             2 dzieci – łącznie 31 godz. miesięcznie zajęcia z pedagogiem

 

            Liczba godzin i osób objętych usługami może ulec zmianie i nie można jej określić dokładnie ze             względu na specyfikę zamówienia, którą cechuje zmienność potrzeb klientów z uwagi na

            zmieniający się stan zdrowia.

 

 

            Zakres zamówienia:

            Zakres usług, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 r. w             sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz. U. 2005 r. Nr 189 poz. 1598 z późn. zm.) w             szczególności:

 

   1/ rehabilitacja fizyczna i usprawnianie zaburzonych funkcji organizmu w zakresie nieobjętym   przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze    środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.) zgodnie z zaleceniami lekarskimi                     lub specjalisty z zakresu rehabilitacji ruchowej lub fizjoterapii oraz współpraca ze specjalistami w    zakresie           wspierania psychologiczno-pedagogicznego i edukacyjno-terapeutycznego        zmierzającego do        wielostronnej aktywizacji osoby korzystającej ze specjalistycznych usług,

   2/ zapewnienie dzieciom i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi dostępu do zajęć rehabilitacyjnych i rewalidacyjno-wychowawczych, w wyjątkowych przypadkach, jeżeli nie mają możliwości uzyskania    dostępu do zajęć, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia    psychicznego (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 685).

 

 

 III.            Termin realizacji zamówienia:

W okresie od 02.01.2021 r. do 31.12.2021 r. 

 

 IV.            Uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania:

 

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz. U. z 2005 r. nr 189, poz. 1598 ze zm.) wykonawca usługi musi spełniać następujące warunki:

 

1.      Specjalistyczne usługi są świadczone przez osoby posiadające kwalifikacje do wykonywania zawodu: pracownika socjalnego, psychologa, pedagoga, logopedy, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, asystenta osoby niepełnosprawnej, opiekunki środowiskowej, specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuty lub innego zawodu dającego wiedzę i umiejętności pozwalające świadczyć określone specjalistyczne usługi.

2.      Osoby świadczące specjalistyczne usługi dla osób z zaburzeniami psychicznymi muszą posiadać co najmniej półroczny staż w jednej z następujących jednostek:

1) szpitalu psychiatrycznym;

2) jednostce organizacyjnej pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi;

3) placówce terapii lub placówce oświatowej, do której uczęszczają dzieci z zaburzeniami rozwoju lub upośledzeniem umysłowym;

4) ośrodku terapeutyczno-edukacyjno-wychowawczym;

5) zakładzie rehabilitacji;

6) innej jednostce niż wymienione w pkt 1–5, świadczącej specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi.

3.      W uzasadnionych przypadkach specjalistyczne usługi mogą być świadczone przez osoby, które zdobywają lub podnoszą wymagane kwalifikacje zawodowe określone w ust. 1, posiadają co najmniej roczny staż pracy w jednostkach, o których mowa w ust. 2, i mają zapewnioną możliwość konsultacji z osobami świadczącymi specjalistyczne usługi, posiadającymi wymagane kwalifikacje.

 

    V.            Kryteria wybory oferty:

Cena brutto jednej godziny świadczenia specjalistycznych usług opiekuńczych - 100 % (cena powinna zawierać wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia).

 

 VI.            Kompletna oferta musi zawierać:

1.       Oferta cenowa za wykonanie jednej godziny specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi - załącznik nr 1

2.       Dokumenty potwierdzające wykształcenie, posiadane kwalifikacje i umiejętności.

3.       Dokumenty potwierdzające wymagany co najmniej półroczny staż w jednej z jednostek wymienionych w § 3 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz. U. z 2005 r. nr 189 poz. 1598 ze zm.).

4.       Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie, ściganie z oskarżenia publicznego - załącznik nr 2.

5.       Oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych i korzystaniu w pełni z praw publicznych - załącznik nr 3.

 

VII.            Termin i miejsce składania ofert:

Ofertę należy złożyć osobiście lub za pośrednictwem poczty do dnia 23.12.2020 r. do godz. 15:00 w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wapnie ul. Solna 5 C, 62-120 Wapno.

W przypadku ofert składanych za pośrednictwem poczty decyduje data stempla pocztowego.

Oferty, które wpłyną po dniu 23.12.2020 r. nie będą rozpatrywane. 

 

Osoba do kontaktu w siedzibie Ośrodka: Joanna Kuś lub Karolina Zielińska - tel. 67-2687-303

 

VIII.            Informacje dodatkowe:

1.      Zamawiający do oceny będzie brał pod uwagę tylko kompletnie złożone oferty.

2.      Zamawiający nie będzie wzywał Oferentów do złożenia uzupełnienia brakujących dokumentów.

3.      Umowa pisemna zostanie podpisana przez kierownika Zamawiającego lub osobę go zastępującą.

IX.      Zamawiający zastrzega sobie prawo do:

            1. Unieważnienie postępowania bez podania przyczyn.

            2. Nie przystąpienia do podpisania umowy bez podania przyczyn.

           

 

                                                                                                                      Anna Popiel

                                                                                                          Kierownik GOPS

                                                                                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                      Formularz ofertowy (Zał nr 1)

Dane dotyczące oferenta:

Nazwa: ……………………………………..

Siedziba: ……………………………………

Nr telefonu:………………………………….                                                                                            

                                                             

 

                                                                            Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej

                                                                             ul. Solna 5 C

                                                                             62-120 Wapno

 

 

 

OFERTA – SPECJALISTYCZNE USŁUGI OPIEKUŃCZE

 

 

1.                  Odpowiadając na zaproszenie do składania ofert na świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi ( w tym dzieci z autyzmem ) składam ofertę następującej treści:

1.      Oferuję wykonanie specjalistycznych usług opiekuńczych przez logopedę w cenie brutto ………………... zł  za 1 godzinę ( 60 minut) słownie...................................................................

2.      Oferuję wykonanie specjalistycznych usług opiekuńczych przez terapeutę behawioralnego w cenie brutto ………………... zł  za 1 godzinę ( 60 minut)  słownie.............................................

3.      Oferuję wykonanie specjalistycznych usług opiekuńczych przez pedagoga w cenie brutto ………………... zł  za 1 godzinę ( 60 minut)  słownie................................................................

2.                  Nazwisko, imię, adres Wykonawcy

………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………................................................................................................................................

3.                  Określenie miejsca świadczenia usługi ……………………………………………………………………………………………………..……................................................................................................................................................

4.                  Oświadczam że prowadzę / nie prowadzę * działalność gospodarczą.

5.                             Oświadczam, że w razie wybrania mojej oferty zobowiązuję się do realizacji zamówienia na warunkach określonych w zapytaniu ofertowym, w miejscu i terminie określonym przez zamawiającego.

*Niepotrzebne skreślić  

 

…..................................., dnia ...........................                     ….…...…......................

                                                                                                         podpis oferenta

 

                                                                                                Załącznik nr 2 do zaproszenia                                                                                                       do składania ofert

 

 

                                                                                                         

                                                                      

                                  

 

 

 

                                   OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

 

 

Ja niżej podpisany (a) ………………………………………………………………………………

                                                           ( imię i nazwisko )

 

Zamieszkały (a) ……………………………………………………………………………………………………..

                                                           ( adres zamieszkania )

 

Legitymujący (a) się dowodem osobistym…………………………………………………………………………………………..

 

wydanym przez …………………………………………………………………………………………………….

 

 

Świadoma/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż korzystam z pełni praw publicznych i nie byłam/ łem karany za przestępstwo popełnione umyślnie ( w tym przestępstwo skarbowe )

 

 

 

                                  

 

 

 

                                                                                       …………………………………..

                                                                                                            ( podpis )

 

                  

                                                                                               Załącznik nr 3 do zaproszenia                                                                                                       do składania ofert

 

 

                                                                                                         

                                                                                           …………………………………..

                                                                                                      ( miejscowość, data )

 

 

 

…………………………………….

            ( imię i nazwisko )

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                       OŚWIADCZENIE

 

 

Oświadczam, że nie posiadam / posiadam* pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystania z pełni praw publicznych.

 

 

 

                       

 

 

 

 

 

 

                                                                                                          …………………………………..

                                                                                                                      ( podpis )

 

                                                                                             

 

 

* niepotrzebne skreślić